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医学科普

高血压全面科普 转自国际循环-郭艺芳

发表者:李晓波 人已读

1.高血压的诊断标准是什么?

在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg即可诊断高血压。根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级。若患者收缩压≥140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg,则称为单纯性收缩期高血压。对于这一标准需要做如下说明:若新发现患者血压升高且血压介于140~179/90~109 mm Hg,需安排患者重复测量,一般间隔2周左右。如非同日三次血压均≥140/90 mm Hg则诊断为高血压。若患者初诊时血压≥180/110 mm Hg,应首先进行降压治疗,待血压得到初步控制后再行进一步评估。苏州大学附属第一医院心内科李晓波

人体血压是一个下断波动的变量,许多内部或外部因素均可影响血压测量数值,因此高血压的诊断不应仅根据一次血压测量结果确定。对于既往无高血压病史者,需要结合非同日3次血压测量数据确定高血压的诊断。若患者存在导致血压升高的暂时性诱因(如剧烈运动、情绪激动、急性感染等),需待相关诱因去除后再对血压进行重新评估。24小时(或更长时段)动态血压监测有助于全面了解血压波动情况,并发现隐匿性高血压与诊室高血压,对于确立或排除高血压的诊断具有重要参照价值。家庭自测血压对于高血压的诊断亦有很大帮助。由于动态血压监测与家庭自测血压的技术方法以及诊断标准尚待统一,目前仍以诊室血压测量作为诊断高血压的主要依据。

2什么是正常血压与正常高值?

依照2010年第三版《中国高血压防治指南》,18岁以上成年人的正常血压为收缩压<120 mm Hg,且舒张压<80 mm Hg。若收缩压为120~139 mm Hg和/或舒张压80~89 mm Hg,称之为正常高值。

正常高值血压也称为高血压前期。这是因为当血压超过120/80 mm Hg时,其心血管受损害的危险性己经开始增加。同时,如果不积极干预,这部分人群未来将会有很大一部分发展成为高血压。因此,血压处于正常高值的人群应该被视为早期防治高血压的重点人群。通过积极有效的改善生活方式可以使多数高血压前期者免于发展为高血压。

3什么是原发性高血压与继发性高血压?

根据血压升高的原因可将高血压分为两类,即原发性高血压与继发性高血压。原发性高血压又称为高血压病,这些患者一般无明确病因可查。临床上的高血压患者90%以上均属于原发性高血压。目前认为原发性高血压的发病是由遗传因素与环境因素共同导致的,是一种终身性疾病,因而多数患者需要终身治疗。继发性高血压是指有明确致病因素的血压升高,如肾上腺嗜铬细胞瘤、慢性肾炎、原发性醛固酮增多症、妊娠高血压综合征等。这些患者若去除导致血压升高的因素后其血压可以恢复正常。在诊断原发性高血压前,需注意除外继发性高血压。很多临床症状与体征可能提示继发性高血压。例如有肾炎史或贫血时,可能提示肾实质性高血压;存在肌无力、发作性软瘫或低血钾,常提示原发性醛固酮增多症;有阵发性头痛、心悸、多汗可能提示嗜铬细胞瘤;夜间打鼾者需注意筛查睡眠呼吸暂停综合征,等等。经过多种药物充分治疗后血压不能满意控制的难治性高血压患者也需注意筛查是否为继发性高血压。

4应选择哪一侧上臂测量血压?两侧上臂的血压测量值相同吗?

健康成年人双侧上肢之问的血压测量值可以有所差异,可能左侧高于右侧,也可能右侧高于左侧,但多数人两侧上臂的血压相差不多,其差值一般不超过20 mm Hg。若两侧上臂血压测量值差异过大,需注意筛查血压较低一侧的大动脉有无狭窄性病变。初次就诊的患者应同时测量双侧上臂血压。双侧血压测量值不同时,建议以血压较高一侧的血压读数作为诊断与疗效评估的依据。

5如何规范化测量血压?

规范化测量血压在高血压的诊断与疗效监测中至关重要。然而,在临床实践中许多医务人员测量血压的方法并不规范,因而不能准确评估患者病情。测量血压时应注意以下诸点:①选择符合计量标准的血压计。②使用大小合适的袖带。袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25~875px,应使用长875 px,宽12~325px规格气囊的袖带;肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带;儿童使用小规格袖带。③被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。④被测量者取坐位,裸露上臂并与心脏处在同一水平。首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。⑤将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上62.5 px。将听诊器探头置于肱动脉搏动处;⑥测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30 mm Hg,然后以恒定的速率(2~6 mm Hg /秒)缓慢放气。在心率缓慢者,放气速率应更慢些;⑦在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。<1岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压;⑧为保证测量结果的精确性,患者首次就诊时或调整治疗方案时应相隔1~2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mm Hg以上,应再次测量,取3次读数的平均值记录。

6诊室血压测量与家庭自测血压有何优缺点?

血压的测量主要在医疗机构由医务人员完成(称为诊室血压测量),但近年研究发现,这种模式有一定的局限性。首先,仅在医疗机构测量血压在很大程度上限制了患者测量血压的频率,使得我们难以更为全面细致地了解其血压水平特别是血压昼夜波动与血压变异性。此外,医院这一特定环境还可能对患者的血压水平产生一过性影响,导致白大衣性高血压(或称诊室高血压),仅仅依靠诊室血压可能导致部分患者的血压分类错误。另一方面,又可能使那些在诊室血压正常但在其他环境血压升高(即“稳匿性高血压”)的患者不能得到诊断和治疗。因此,必须寻求其他可行的血压监测方式弥补诊室血压的这些不足之处。

近年来,随着我国居民经济状况与受教育程度的不断改善,许多高血压患者开始自备血压计并在家庭中自己测量血压。实践表明,采用家庭自测血压与诊室血压相结合的方式有助于我们更为准确全面地评估患者“真实”血压水平,并更为密切的监测降压治疗效果,因此值得进一步推广。但是对于有条件在家庭中自测血压的患者及其家属应首先进行必要的培训,使其掌握正确的血压测量技术要领,指导其采用正确规范的方法测量血压,以保证检测结果的可靠性。同时应向患者强调,家庭自测血压的目的在于为医生提供更多的信息,患者本人或其家属不应依照自测血压结果自行调整药物治疗方案。高血压患者的所有治疗均应在医生指导下进行,不经医生许可擅自更改治疗方案可能会造成严重后果。

7高血压可以根治吗?

临床上95%以上的高血压患者均属于原发性高血压,难以确定其确切病因。对于此类患者,目前尚无根治方法,因此多数患者需要终身治疗。近年来经常见到一些广告,称某些药物或器械“可以根治高血压、使患者免于终身服药之苦”等等,这种说法没有科学依据,是一种不负责任的虚假。

8高血压患者的血压应降到什么水平?

按照我国现行的高血压防治指南,一般高血压患者降压目标值为140/90 mm Hg以下; 合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者,若其能够耐受应将其血压控制在130/80 mm Hg以下;年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至<150 mm Hg,如能耐受还可进一步降低。

9常用降压药物有哪些种类?

目前常用的降压药物主要有以下5类,即利尿剂、β受体阻滞剂(BB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)以及钙通道阻滞剂(CCB)。由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物,但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。

10.什么情况下需要联合应用降压药物?

若患者血压增高幅度较小<160/100 mm Hg,起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2~4周后血压控制不满意,可以考虑联合用药。如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10 mm Hg以上),初始治疗即应选择两种降压药或选用新型固定复方制剂,这是因为在一般情况下,一种药物的最大降压幅度约为20/10 mm Hg,此时应用一种药物很难使其血压达标。临床研究证实,单种药物治疗只能使不足三分之一的患者血压达标,多数患者需要联合应用降压药物。

11联合应用降压药物需要遵循什么原则?

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵消。确定联合治疗方案时,应考虑到患者的基线血压水平,并存的其他心血管危险因素从及靶器官损害情况。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选:ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。一般不宜联合使用的组合包括:ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用,或容易发生严重不良反应,故应避免。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑三种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合大多数患者。若仍不能满意控制血压,可根据患者具体情况在上述三药联合的基础上加用α受体阻滞剂或BB。

近年来,新型固定剂量复方制剂的临床应用日益广泛。此类制剂降压效果与靶器官保护作用肯定,不良反应少。由于应用固定剂量复方制剂可以简化治疗方案,有助于提高患者治疗依从性,需要联合用药的患者可首先考虑选用。

12长效降压药物有什么优点?

近年来陆续上市多种长效降压药物。这些新型药物作用时间长,每日一次用药即可保证全天的降压作用,不仅有助于减少服药次数、简化治疗方案而使患者更易长期坚持服药治疗,还有助于避免短效药物所致的血压波动,从而更好地保护心脑肾等靶器官。因此这些药物被称为高质量降压药物而备受推崇。

13什么叫难治性高血压?

难治性高血压是指高血压患者在接受了至少3种降压药物(其中包括一种利尿剂)、足量治疗不少于4周后,血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才可以控制的高血压。在高血压患者中有20%~30%为难治性高血压。

由于继发性高血压在临床上往往难以通过服用降压药物予以满意控制,因此对于难治高血压患者应重新对患者进行全面评估,了解血压测量数值是否准确并进一步除外继发性高血压。在老年人中继发性高血压较为常见,更应充分关注。一些药物如非甾体抗炎药、糖皮质激素、拟交感神经药物、口服避孕药、红细胞生成素、对乙酰氨基酚以及部分中药(如甘草等)均有升高血压的作用,其中非甾体抗炎药升压作用最为明显。由于老年人常常并存因退行性骨关节病所致的腰腿关节疼痛,非甾体抗炎药的应用现象很普遍,因此当老年人服用降压药物疗效不佳时应详细询问其是否正在应用可能升高血压的药物。

在除外继发性高血压与药物所致的高血压后,则应根据患者情况重新检讨治疗方案。例如,患者是否遵医嘱坚持了服药治疗?联合应用降压药物时每种药物的剂量是否足够大?治疗方案中是否包括有利尿剂?对于难治性高血压患者利尿剂常常有较好疗效。如果能够耐受,部分患者可以将利尿剂增加到稍大剂量(例如氢氯噻嗪25~50 mg/d,或螺内酯20-40 mg/d)。患者是否有效改善了生活方式?减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制,应建议患者去上级医院或高血压专科医院进一步诊治。

14哪些患者需要转上级医院诊治?

以下患者病情较复杂或危重,应考虑转诊:①难治性高血压。②继发性高血压。此类患者往往需要特殊检查或治疗措施,因此应予转诊。③高血压合并严重靶器宫损害。若高血压患者合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾功能衰竭、动脉闭塞性脉管炎等),患者的危脸程度将会显著增加,治疗的难度更大,因此应转至上级医院进一步治疗。④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般>180/120 mm Hg)并伴发进行性靶器官损害的表现,如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等。高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。一旦考虑患者为高血压急症或亚急症,应立即予以紧急处理并尽快转诊。紧急处理内容主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等),使患者血压尽快降低,但每小时血压下降不超过25%,并在以后的2~6 h内将血压降至约160/110~100 mm Hg。急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压,应迅速转诊。很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症,这是很危险的做法,可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中,故不应采用这种给药方祛。

15老年高血压有什么特点?

老年高血压常以收缩压增高为主要表现,舒张压不高甚至偏低,即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标,同时避免舒张压过度降低。老年高血压患者的血压应降至150/90 mm Hg以下,如能耐受可降至140/90 mm Hg以下。若患者表现为单纯收缩期高血压,当DBP<60 mm Hg时,如SBP<150 mm Hg,可暂不用降压药物治疗;如SBP 150~179 mm Hg,可谨慎用小剂量降压药;如SBP≥180 mm Hg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等。用药中密切观察病情变化。合并前列腺增生者也可选用α受体阻滞剂。

16高血压合并其他疾病时如何降压?

当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时,应更为积极的控制血压。此类患者的血压目标值为<130/80 mm Hg。在药物选择方面,应首选ARB或ACEI,必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。病情稳定的卒中患者的血压控制目标为<140/90 mm Hg,降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应的,应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(160/100mmHg以内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂,建议转上级医院。

17怎样开展健康教育?

高血压是一种可防可控的疾病。对于未患高血压的人群,只要加强健康教育,自觉采取健康的生活方式,可显著降低高血压的发病率。因此在一般人群中,应加强宣教,告知高血压的危害性以及不健康生活习惯对高血压发病的影响。健康教育的形式可以多种多样,例如诊室咨询、集中培训、发放宣传册、专家讲座、各种媒体的健康知识推广等。只有居民充分认识高血压的危害性以及掌握预防高血压发病的正确方法,才能更为有效地开展高血压的“上游防治”,改善其预防现状。

在无高血压的人群中,健康教育的重点人群主要包括以下几类:①有高血压家族史者,即父母单方或双方为高血压患者;②肥胖、酗酒、食盐摄入量较高者;③血压处于正常高值者(或称高血压前期);④轻微运动或情绪波动时血压短暂增高者。这些居民未来发生高血压的危险性显著高于普通人群。

对于己患高血压者,健康教育同样重要。首先,应告知患者高血压的危害性以及长期坚持降压治疗的重要性。如前文所述,高血压的主要危害在于导致心脑肾等重要脏器的结构与功能损害,显著增高致死致残率。如果不长期坚持降压治疗,则不能有效预防这些严重后果的发生。如果患者充分认识到这一点,将有助于提高患者接受治疗的依从性,使其更好的遵医嘱服药。其次。根据每一位高血压患者的具体情况为其制订出改善生活方式的具体措施,如控制体重、增加运动、减少食盐摄入等。

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发表于:2017-11-10 22:45

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